Skip to main content

Reisongevallen/ziekte

Reisongevallen/ziekte

Het polisnummer ontbreekt
Ongeldige invoer

Verzekeringnemer

De voornaam ontbreekt
De achternaam ontbreekt
De postcode ontbreekt
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Het huisnummer ontbreekt
De woonplaats ontbreekt
Het telefoonnummer ontbreekt
Het telefoonnummer ontbreekt
Geslacht
Geslacht
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Het IBAN/Rekeningnummer ontbreekt of is niet correct
Spaties worden automatisch verwijderd. Het IBAN/Rekeningnummer wordt gebruikt voor eventuele terugbetalingen.

Schadegegevens

De datum ontbreekt
De datum ontbreekt
De datum ontbreekt
Door welke arts werd de eerste geneeskundige hulp verleend?
De woonplaats ontbreekt
De woonplaats ontbreekt
Bent u op dit moment nog onder geneeskundige behandeling?
Bent u op dit moment nog onder geneeskundige behandeling?
Ongeldige invoer
De woonplaats ontbreekt
De woonplaats ontbreekt
Wie is uw zorgverzekeraar? (u dient een kopie van uw polis mee te zenden)
Ongeldige invoer
De woonplaats ontbreekt
Dit eigen risico is niet correct
Is er contact geweest met de alarmcentrale van Allianz Global Assistance?
Is er contact geweest met de alarmcentrale van Allianz Global Assistance?
Ongeldige invoer
De datum ontbreekt
Heeft u reeds eerder een schade geclaimd op een reisverzekering?
Heeft u reeds eerder een schade geclaimd op een reisverzekering?
Ongeldige invoer
De datum ontbreekt

Schade in verband met ongeval

Is er sprake van schade in verband met een ongeval?
Is er sprake van schade in verband met een ongeval?
Ongeldige invoer
De datum ontbreekt
Ongeldige invoer
De reden ontbreekt
De reden ontbreekt
Is een derde, naar uw mening schuldig aan het ongeval?
Is een derde, naar uw mening schuldig aan het ongeval?
Ongeldige invoer
De woonplaats ontbreekt
De woonplaats ontbreekt
De woonplaats ontbreekt
De reden ontbreekt
Is volgens de huidige behandelend arts kans op blijvende invaliditeit aanwezig?
Is volgens de huidige behandelend arts kans op blijvende invaliditeit aanwezig?
Ongeldige invoer

Schade in verband met ziekte

Is er sprake van schade in verband met ziekte?
Is er sprake van schade in verband met ziekte?
Ongeldige invoer
De datum ontbreekt
Leed u reeds eerder aan deze ziekte?
Leed u reeds eerder aan deze ziekte?
Ongeldige invoer
Heeft u vóór aanvang voor deze ziekte een arts geraadpleegd?
Heeft u vóór aanvang voor deze ziekte een arts geraadpleegd?
Ongeldige invoer
De datum ontbreekt
Was u op het moment van de ingangsdatum van de verzekering onder geneeskundige behandeling?
Was u op het moment van de ingangsdatum van de verzekering onder geneeskundige behandeling?
Ongeldige invoer

Bijlagen

Hier heeft u de mogelijkheid om relevante schadestukken als bijlage naar ons toe te zenden door deze te uploaden. Denkt u hierbij aan offertes, Facturen, foto's.

 
 
Ongeldige invoer

Stuur uw bijlagen naar:

Afdeling Schade
Postbus 1097
5602 BB Eindhoven

Ongeldige invoer
Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
Nog een bijlage?
Nog een bijlage?
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
Nog een bijlage?
Nog een bijlage?
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB

Ondertekening

Aldus naar waarheid ingevuld:

Ongeldige invoer
De plaats ontbreekt
De naam ontbreekt
Het e-mail adres ontbreekt of is onjuist
Dit e-mailadres wordt gebruikt voor alle schadecorrespondentie.
De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in de onze administratie en die van de aanbieder waar het contract of de verzekering wordt aangevraagd. Op onze administratie is ons privacyreglement van toepassing. Deze kunt u op onze website lezen, klik hier. Door te drukken op verzenden gaat u akkoord met ons privacyreglement en opname van uw persoonsgegevens in onze administratie. Van de door ons aangehouden persoonsadministratie wordt een intern verwerkingsregister aangehouden. Op uw verzoek verstrekken wij u een exemplaar.