Skip to main content

Aansprakelijkheid particulier

Schade melden

Het polisnummer ontbreekt

Verzekeringnemer

De voornaam ontbreekt
De achternaam ontbreekt
De postcode ontbreekt
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Het huisnummer ontbreekt
De woonplaats ontbreekt
Het telefoonnummer ontbreekt
Het telefoonnummer ontbreekt
Geslacht
Geslacht
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Het IBAN/Rekeningnummer ontbreekt of is niet correct
Spaties worden automatisch verwijderd. Het IBAN/Rekeningnummer wordt gebruikt voor eventuele terugbetalingen.

Schadegegevens

Heeft u de schade reeds gemeld?
Heeft u de schade reeds gemeld?
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer

Waar is de schade veroorzaakt?

De schadeplaats is niet ingevuld
Ongeldige invoer
De gebeurtenis ontbreekt
Wie heeft de schade veroorzaakt?*
Wie heeft de schade veroorzaakt?
De keuze ontbreekt
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer

Gegevens benadeelde

Is de benadeelde een persoon of bedrijf?*
Is de benadeelde een persoon of bedrijf?
De keuze ontbreekt
De achternaam ontbreekt
De voorletters ontbreken
De achternaam ontbreekt
De postcode ontbreekt
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Het huisnummer ontbreekt
De woonplaats ontbreekt
Het telefoonnummer ontbreekt
Het telefoonnummer ontbreekt
Het bank-gironummer ontbreekt
Spaties worden automatisch verwijderd. Het IBAN/Rekeningnummer wordt gebruikt voor eventuele terugbetalingen.
Is er aangifte gedaan bij de politie?
Is er aangifte gedaan bij de politie?
Ongeldige invoer
Waren er getuigen van het voorval?
Waren er getuigen van het voorval?
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Is de schade herstelbaar?
Is de schade herstelbaar?
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Is de benadeelde zelf verzekerd?
Is de benadeelde zelf verzekerd?
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Het polisnummer ontbreekt
Is de schade daar gemeld?
Is de schade daar gemeld?
Ongeldige invoer
Bent u aansprakelijk gesteld?
Bent u aansprakelijk gesteld?
Ongeldige invoer
Vindt u zelf dat u aansprakelijk bent?
Vindt u zelf dat u aansprakelijk bent?
Ongeldige invoer

Bijlagen

Hier heeft u de mogelijkheid om relevante schadestukken als bijlage naar ons toe te zenden door deze te uploaden. Denkt u hierbij aan offertes, Facturen, foto's.

 
 
Ongeldige invoer

Stuur uw bijlagen naar:

Afdeling Schade
Postbus 1097
5602 BB Eindhoven

Ongeldige invoer
Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
Nog een bijlage?
Nog een bijlage?
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
Nog een bijlage?
Nog een bijlage?
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB

Ondertekening

Aldus naar waarheid ingevuld:

Ongeldige invoer
De plaats ontbreekt
De naam ontbreekt
Het e-mail adres ontbreekt of is onjuist
Dit e-mailadres wordt gebruikt voor alle schadecorrespondentie.
De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in de onze administratie en die van de aanbieder waar het contract of de verzekering wordt aangevraagd. Op onze administratie is ons privacyreglement van toepassing. Deze kunt u op onze website lezen, klik hier. Door te drukken op verzenden gaat u akkoord met ons privacyreglement en opname van uw persoonsgegevens in onze administratie. Van de door ons aangehouden persoonsadministratie wordt een intern verwerkingsregister aangehouden. Op uw verzoek verstrekken wij u een exemplaar.