Skip to main content

Eenzijdige autoschade particulier

Schade melden

Het polisnummer ontbreekt

Verzekeringnemer

De voornaam ontbreekt
De achternaam ontbreekt
De postcode ontbreekt
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Het huisnummer ontbreekt
De woonplaats ontbreekt
Het telefoonnummer ontbreekt
Het telefoonnummer ontbreekt
Geslacht
Geslacht
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Het IBAN/Rekeningnummer ontbreekt of is niet correct
Spaties worden automatisch verwijderd. Het IBAN/Rekeningnummer wordt gebruikt voor eventuele terugbetalingen.

Schadegegevens

Heeft u de schade reeds gemeld?
Heeft u de schade reeds gemeld?
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Is het voertuig WA+Casco verzekerd?
Is het voertuig WA+Casco verzekerd?
Ongeldige invoer
Heeft u recht op aftrek BTW?*
Heeft u recht op aftrek BTW?
Uw keuze ontbreekt
De schadedatum ontbreekt
Ongeldige invoer

Waar is de schade gebeurd?

Het adres ontbreekt
De plaats ontbreekt

Voertuiggegevens

Het kenteken ontbreekt
Het merk en type ontbreken
Het jaar is niet correct
Ongeldige invoer

U dient aangifte te hebben gedaan bij de politie.

U dient aangifte te hebben gedaan bij de politie, indien er twee getuigen zijn die kunnen verklaren dat uw voertuig zonder schade geparkeerd werd, kunnen wij uw claim indienen bij het waarborgfonds motorverkeer.

U dient aangifte te hebben gedaan bij de politie.

Was de bestuurder van het motorvoertuig ten tijde van de schade onder invloed van alcohol, bedwelmende of opwekkende middelen?*
Was de bestuurder van het motorvoertuig ten tijde van de schade onder invloed van alcohol, bedwelmende of opwekkende middelen?
De keuze ontbreekt
Was u de bestuurder*
Was u de bestuurder
De keuze ontbreekt
De voorletters ontbreken
De naam ontbreekt
De geboortedatum ontbreekt
Is er politie bij aanwezig geweest?
Is er politie bij aanwezig geweest?
Ongeldige invoer
Waren er getuigen van het voorval?
Waren er getuigen van het voorval?
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Is al bekend bij welke reparateur het voertuig aangeboden wordt?
Is al bekend bij welke reparateur het voertuig aangeboden wordt?
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
De postcode ontbreekt
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Het huisnummer ontbreekt
De woonplaats ontbreekt
Het telefoonnummer ontbreekt
Is al bekend wanneer
Is al bekend wanneer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer

Indien de reparateur aangesloten is bij schadegarant kan dit diverse voordelen hebben (www.schadegarant.nl)

Bijlagen

Hier heeft u de mogelijkheid om relevante schadestukken als bijlage naar ons toe te zenden door deze te uploaden. Denkt u hierbij aan offertes, Facturen, foto's.

 
 
Ongeldige invoer

Stuur uw bijlagen naar:

Afdeling Schade
Postbus 1097
5602 BB Eindhoven

Ongeldige invoer
Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
Nog een bijlage?
Nog een bijlage?
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB
Nog een bijlage?
Nog een bijlage?
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldig bestandstype of het bestand is te groot.
Toegestane bestandstypen: doc,docx,pdf,zip,jpg. Maximaal 5 MB

Ondertekening

Aldus naar waarheid ingevuld:

Ongeldige invoer
De plaats ontbreekt
De naam ontbreekt
Het e-mail adres ontbreekt of is onjuist
Dit e-mailadres wordt gebruikt voor alle schadecorrespondentie.
De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in de onze administratie en die van de aanbieder waar het contract of de verzekering wordt aangevraagd. Op onze administratie is ons privacyreglement van toepassing. Deze kunt u op onze website lezen, klik hier. Door te drukken op verzenden gaat u akkoord met ons privacyreglement en opname van uw persoonsgegevens in onze administratie. Van de door ons aangehouden persoonsadministratie wordt een intern verwerkingsregister aangehouden. Op uw verzoek verstrekken wij u een exemplaar.